syarat pendaftaran brigda

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

…………………….., ……………………………. 2013
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………….Suku……………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………….
Alamat/Kode Pos : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TOTOK PUJIANTO
Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 24 JANUARI 1964
Pekerjaan : GURU NON PNS
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ISNA IRMAWATI
Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 22 JULI 1993
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Bandungbaru, 16 Maret 2013
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SUNARSIH TOTOK PUJIANTO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISNA IRMAWATI
Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 22 JULI 1993
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 K3C. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Bandungbaru, 16 Maret 2013
Orang tua / wali yang menyatakan,

TOTOK PUJIANTO ISNA IRMAWATI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUNARSIH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ISNA IRMAWATI Agama : Islam
: …………………………. Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Bandungbaru
Tempat Lahir : Pagelaran RT 18 RW 06 Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu
Tanggal Lahir : 22 ………………………………………………………………
S u k u : Jawa ………………………………………………………………
Tinggi Badan : 163cm KECAKAPAN
Berat badan : 55kg Bahasa Menulis
Rambut : Ikal Indonesia Aksara Lampung
Mata : Cokelat Inggris Arab
Ciri lain : …………………………. …………………………. ………………………….
Golongan Darah : 0 …………………………. ………………………….
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MIN Bandungbaru Bahasa Inggris
SMP : SMP N 1 Pringsewu ………………………………………………………………
SMA : SMA N 1 Pringsewu ………………………………………………………………
PT/Akd : …………………………. Prestasi:
………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Paskibra
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pengalaman kerja :
KJKS BMT EL-IKHSAN
AUTISM CARE INDONESIA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TOTOK PUJIANTO
Tempat/tanggal lahir : PAGELARAN, 24 JANUARI 1964
Pekerjaan : GURU NON PNS
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

2. Nama ibu kandung : SUKAENAH
Tempat/tanggal lahir : SIDOHARJO, 27 JANUARI 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1.

2.
Hendra Al-Afghani
Hafidzh Muhshiyy P

P 23

16 Kandung

Kandung Mahasiswa

Pelajar Bandungbaru

Bandungbaru

6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Pramuka 2006-2011
b. Paskibra 2008-2011
c. OSIS 2006-2011
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Basket
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Band
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa

SUNARSIH ISNA IRMAWATI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : ISNA IRMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : PAGELARAN, 22 JULI 1993
Pendidikan : SMA
Alamat : BANDUNGBARU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ……..

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kota Agung, pada hari ………….. tanggal ……………. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

…………………………………………………………. ………………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ISNA IRMAWATI
b. Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 22 JULI 1993
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH KAB. PRINGSEWU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Bandungbaru, 16 Maret 2013
Lurah / Kepala Desa calon

SUNARSIH ISNA IRMAWATI

Camat Hi. SUKRI, SE.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TOTOK PUJIANTO
Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 24 JANUARI 1964
Pekerjaan : GURU NON PNS
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH
KAB. PRINGSEWU

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ISNA IRMAWATI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PAGELARAN, 22 JULI 1993
Pendidikan : SMA
Alamat : BANDUNGBARU, RT 18 RW 06 KEC. ADILUWIH
KAB. PRINGSEWU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Bandungbaru, 16 Maret 2013
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

ISNA IRMAWATI ……TOTOK PUJIANTO.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s